La collisione di due treni a Urda, Toledo, ha riaperto gli interrogativi su come si indaghi sugli incidenti ferroviari e su come si possano prevenire future tragedie. La questione centrale, sostiene l’articolo, non è soltanto se un dirigente della circolazione o un sistema informatico abbia commesso un errore, ma perché le misure di sicurezza disponibili non abbiano impedito a quegli errori di provocare una collisione.
Le prime spiegazioni dell’ex ministro dei Trasporti Óscar Puente hanno indicato un errore di un dirigente della circolazione ferroviaria, preceduto da un errore informatico. Ma le ricerche sulla sicurezza, compreso il modello del «formaggio svizzero» dello psicologo James Reason, mostrano perché un singolo errore umano raramente costituisca una spiegazione sufficiente. I sistemi si basano su più livelli di protezione, ciascuno con le proprie vulnerabilità; un incidente può verificarsi quando tali debolezze si allineano e una minaccia riesce a superare ogni barriera.
Se la sequenza descritta da Puente sarà confermata, gli investigatori dovranno stabilire in che modo le misure di sicurezza in vigore abbiano permesso a guasti tecnici di provocare uno schianto. L’errore di un lavoratore può essere parte della spiegazione, ma non dovrebbe porre automaticamente fine all’indagine. Concentrarsi soltanto su una persona identificabile può distogliere l’attenzione da questioni più ampie, come la progettazione delle procedure, i carichi di lavoro e i finanziamenti alla rete ferroviaria.
L’articolo avverte inoltre che il contesto politico, compresa la campagna elettorale in vista del 29 novembre, potrebbe favorire la ricerca di un colpevole a scapito di un’indagine approfondita. Le dimissioni di Puente, aggiunge, non dovrebbero segnare la fine degli sforzi per accertare che cosa sia accaduto.
Le infrastrutture critiche hanno bisogno di misure di sicurezza che limitino le conseguenze degli errori umani, anche quando i sistemi tecnici sono compromessi. L’indagine dovrebbe valutare se il personale, le attrezzature e le procedure siano stati adeguati all’ingresso di nuovi operatori e al conseguente aumento dei treni sulla rete.
L’articolo chiede un’indagine rigorosa e completamente indipendente, dotata di finanziamenti e tempo adeguati. Le sue conclusioni dovrebbero portare a misure correttive che considerino l’errore umano una possibile conseguenza di debolezze sistemiche, anziché la causa ultima della tragedia.
Fonti: elDiario.es.